Informations sur votre santé

Prénom *

Nom *

Date de naissance *

Courriel *

Téléphone *

Avez-vous vécu les situations suivantes au cours des six derniers mois?

Essoufflement au repos? *

Oui

Non

Étourdissements ou vertiges lors d'une activité physique? *

Oui

Non

Enflure ou douleur qui nuit à votre vie quotidienne? (Ex: blessure, arthrite aiguë, douleur significative au dos) *

Oui

Non

Commotion? *

Oui

Non

Perte de conscience pour différentes raisons? *

Oui

Non

Traitement ou diagnostique d'hypertension artérielle ou tension artérielle de 160/90 mm de Hg et plus au repos? *

Oui

Non

Traitement ou diagnostique pour une maladie du coeur ou AVC, douleur ou malaise à la poitrine lors d'une activité physique ou au quotidien? *

Oui

Non

Un professionnel de la santé a recommandé de modifier ou éviter certains exercices? *

Oui

Non

Autre problème significatif qui pourrait nuire à vos activités physiques? *

Oui

Non

Déclaration

Date du jour *

Au meilleur de mes connaissances, tous les renseignements fournis son exacts. Si des changements surviennent, je remplirai le questionnaire à nouveau. Cochez la case qui s'applique à vous: *

J'ai répondu OUI à une question ou plus et j'ai consulté un professionnel de la santé ou un professionnel de l'exercice qualifié (PEQ) qui m'a recommandé de mener une vie plus active.

J'ai répondu OUI à une question ou plus et je suis à l'aise de mener une vie plus active sans consulter un professionnel de la santé ou un PEQ.

J'ai répondu NON à toutes les questions.

Signature *

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